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                醫療保險
                四個“明確”為醫?;鹗褂帽O管提供法律準繩

                《醫療保障基金使用監督管理條例》(國令第735號,以下簡稱《條例》)于2021年2月19日正式發布,填補了我國醫療保障基金監管方面缺少相應行政法規的空白。標志著我國醫療保障基金使用的監督管理有了法律規范,對醫保法治化建設具有里程碑意義。

                《條例》明確了是對醫?;鹗褂眠^程中的監督管理。明確了以人民健康為中心,為全體參保人提供與經濟社會發展相適應的保障水平,依法監管。突出了“安全”、“有效”這兩個關鍵詞。

                《條例》主要明確了醫?;鹗褂帽O管的四個重要方面:

                一是監管主體。醫?;鹗褂弥黧w主要包括醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員;醫?;鸨O管主體除醫療保障行政部門外,還包括與此項工作有關的各部門等?!稐l例》第九條還特別提出“國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系,提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務,實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋”,為強化具體負責基金使用管理的醫療保障經辦機構建設提出了要求。

                二是各方責任。《條例》明確了各方主要責任:醫療保障經辦機構要健全業務等管理制度、做好協議管理(包括建立協商談判機制)、信息公開、基金撥付等工作;定點醫保機構要按規定提供醫藥服務并建立醫?;鹗褂脙炔抗芾碇贫鹊?;參保人員在就醫、購藥過程中也要遵守醫保相應規定,不得獲得非法利益。

                三是監督管理要求。《條例》對醫療保障行政部門在基金監管中的責任和權力做了明確規定:一方面,醫療保障行政部門需加強服務協議管理和與有關部門的信息交換和共享、創新監管方式,并根據基金監管需要開展專項檢查和部門聯合檢查;另一方面,在實施監督檢查時,明確了醫療保障行政部門可進入現場檢查等多項具體措施,并可依法委托符合法定條件的組織開展相應執法工作?!稐l例》還對醫?;鸨O督管理中的工作程序、處理要求等做了明確。

                四是監管重點和處理辦法。醫?;鹗褂帽O管的重點行為和與之對應的懲戒措施是《條例》明確的重要內容?!稐l例》第三十六條至第四十一條,分別對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的違規違法行為及其懲戒辦法做了規定。其中,需依法處理的各類情形,均是各種易發、多發違規違法行為,需要基金使用主體引以為戒;各類情形對應的處理辦法,為基金監管方提供了明確的執行依據。

                《條例》為基金使用過程的監督管理提供了遵循。將更加彰顯醫?;鸨O管法治化、專業化、規范化、常態化,醫療醫保管理服務體系更加公開、透明、規范,保障制度和服務體系更加健康持續發展。

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